Основной причиной ГЭР являются нарушения моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, результатом которых является снижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера (в норме оно составляет 20-25 мм рт. ст.) и повышение давления в желудке (в норме 5 мм рт. ст.). Нижний пищеводный сфинктер (НПС) представляет собой скорее физиологическое, чем анатомическое образование и характеризуется зоной повышенного давления, распространяющейся от желудка на 1-2 см выше диафрагмы. В формировании запирательного механизма НПС участвует целый ряд компонентов:
1) мышечный,
2) диафрагмальный,
3) сосудистый,
4) клапан Губарева, угол Гиса.
У новорожденных нет выраженного анатомического сфинктера в области перехода пищевода в желудок, пищеводно-желудочный переход расположен на уровне ножек диафрагмы. Замыкание кардии обеспечивается у них клапанным аппаратом Губарева, основную роль играет угол Гиса. У здоровых /|етей грудного возраста угол Гиса меньше или равен 90°. Увеличение его более 90е приводит к нарушению замыкания кардии и обусловливает появление недостаточности желудочно-пищеводного перехода. На величину угла Гиса влияют уровень газового пузыря в желудке, форма и положение желудка, расположение внутренних органов. Формирование тонуса НПС заканчивается к 2-7 нед жизни ребенка. У большинства доношенных новорожденных детей давление в зоне НПС достигает нормальных величин 20-25 мм рт. ст. и сохраняется на максимальных значениях в течение первых 6-24 мес. В дальнейшем нарушения тонуса НПС могут быть связаны с нарушениями нейрогуморальной регуляции и диспропорцией развития внутренних органов и роста ребенка.
В физиологических условиях тонус НПС характеризуется периодическими спонтанными, не связанными с глотанием расслаблениями, в норме за сутки регистрируют не более 20-30 таких эпизодов. У большинства больных ГЭРБ наблюдается увеличение частоты и продолжительности эпизодов спонтанного расслабления НПС, которое рассматривается большинством исследователей как ведущий механизм заболевания.
Повышение давления в желудке может быть обусловлено его замедленным опорожнением, нарушением постпрандиального растяжения, пилоро-спазмом, пилоростенозом. У 30% детей ГЭР сочетается с дуоденогастральным рефлюксом, что может быть результатом нарушения двигательной функции всей «средней кишки» или дуоденальной дисмоторикой.
Тонус НПС определяется балансом между ингибирующей NO-ергической иннервацией и стимулирующей холинергической. Недостаточность НПС у новорожденных может быть следствием незрелости интрамуральных ганглиев (особенно у недоношенных) и нарушения иннервации в результате трав-матически-гипоксического поражения головного и спинного мозга. В более старшем возрасте могут иметь значение вегетативные дисфункции, обсуждают возможное повреждение интрамуральных ганглиев вследствие герпетической и цитомегаловирусной инфекций. Однако, учитывая сочетание ГЭР у абсолютного большинства детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями, в развитии моторных нарушений верхних отделов ЖКТ превалирует дисбаланс гастроинтестинальных гормонов (гастрина, секретина, холе-цистокинина, мотилина, вазоактивного интестинального пептида).
На тонус НПС могут оказывать расслабляющее влияние некоторые медикаменты (блокаторы кальциевых каналов, спазмолитики, холинолитики, нитраты, анальгетики, теофиллин, барбитураты, транквилизаторы, нейролептики), а также некоторые продукты (кофе, кока-кола, томаты, грибы, жирная и жареная пища). Они могут провоцировать появление и усиление симптоматики ГЭР Б.
Патогенез
Развитие ГЭРБ как хронического заболевания с присущими ему клиническими симптомами зависит не столько от наличия ГЭР как такового, сколько от частоты и продолжительности ГЭР, что в совокупности определяет время контакта слизистой оболочки пищевода с агрессивным желудочным содержимым. Степень повреждения пищевода зависит также от агрессивных свойств рефлюктата и защитных возможностей пищевода.
В физиологических условиях рН в пищеводе нейтральная (6,5-7,5), при попадании в пищевод кислого содержимого желудка рН снижается, критическим является снижение рН в пищеводе ниже 4, так как при этом активируется пепсиноген I, трансформируясь в пепсин, наиболее агрессивный компонент желудочного сока. Возможен не только кислый, но и щелочной рефлюкс, когда в желудочном соке имеется значительная примесь желчи, при этом чем выше рН, тем более выражено повреждающее действие желчи.
Пищеводный клиренс обеспечивается активной перистальтикой пищевода и ощелачивающим действием слюны и слизи. При ослаблении перистальтики, ее дискоординации (дискинезия пищевода, эзофагоспазм) происходит задержка кислого содержимого в пищеводе, что увеличивает продолжительность агрессивного воздействия на слизистую оболочку. Резистентность слизистой оболочки пищевода обеспечивается защитным слизистым барьером и выработкой слюны, местным бикарбонатным барьером, регенерацией эпителия и достаточным кровоснабжением.
Таким образом, ГЭРБ является результатом совокупного воздействия различных механизмов, которые в обобщенном виде приведены в табл. 74.
Таблица 74
Механизмы ГЭРБ
Нарушение Механизм
. Нарушение функции НПС — Первичное снижение базального давления НПС — Увеличение числа эпизодов преходящего расслабления НПС (в норме 20-30 в сутки, не связаны с глотанием) — Прлная или частичная деструкция НПС, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), врожденный короткий пищевод —¦ Нарушение нервной регуляции (повышение N0, снижение тонуса п. vagus, патология ЦНС) — Нарушение гуморальной регуляции (гастрин, мотилин, свротонин, холецисто-кинин, нейротенэин, ВИП и т. д.) — Медикаменты: блокаторы Са каналов, спазмолитики, холинолитики, нитраты, анальгетики, теофигшин, барбитураты, транквилизаторы, нейролептики — Продукты: кофе, кока-кола, томаты, грибы, жиры
Снижение клиренса пищевода — Химического — вследствие уменьшения нейтрализующего действия бикарбонатов слюны и пищеводной слизи — Объемного — из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода
Повреждающие свойства рефлюктата — рН ниже 4 при кислом рефлюксе — рН выше 7 при желчном рефлюксе
Снижение защитных свойств слизистой оболочки пищевода 1 —^ Слизисто-бикарбонатный барьер — Целостность и проницаемость эпителия, его регенерация — Кровоснабжение
.Замедление опорожнения Желудка — Пилоростеноз — Пилороспазм — Нарушение моторики «средней кишки» — Частичная дуоденальная непроходимость /' — Нарушение нервной регуляции (при патологии ЦНС) — Нарушение эндокринной регуляции
Повышение внутрибрюшно-го давления — Метеоризм — Запоры — Ожирение — Кашель
Клиника '
Клинические проявления ГЭРБ делят на 2 группы: пищеводные и внепи-щеводные (табл. 75).
В первые месяцы жизни основное проявление ГЭРБ — срыгивания. Срыги-вания обычно наблюдают вскоре после кормления, в горизонтальном положении ребенка, частые, необильные. Однако их упорный характер не укладывается в рамки физиологической нормы, систематическая потеря нутриентов обычно приводит к снижению весовых прибавок и формированию гипотрофии 1-И степени. У большинства детей интенсивность срыгиваний уменьшается с возрастом и самопроизвольно проходит к 12 мес, но их выраженность на первом году жизни отражается на развитии ребенка и может сопровождаться осложнениями.
Таблищ 75